Checklisten, Muster, Vorlagen: So behalten Sie den Überblick
Der Arztbrief, welcher nach der Untersuchung beim Facharzt bzw. der Fachärztin oder nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus ausgestellt wird und mit welchem Ärz:innen behandlungsrelevante Informationen an andere Kolleg:innen (zumeist an die Hausärzt:innen) weitergeben können, ist im medizinischen Alltag eines der wichtigsten Dokumente bei der fachübergreifenden Behandlung von Patienten. Für die optimale medizinische Versorgung der Patienten sind die Erstellung und der Versand eines solchen Briefes entscheidend, denn alle Fachärzt:innen, welche an der Behandlung beteiligt sind, müssen auf den gleichen Kenntnisstand zum Behandlungsstatus der Patienten zugreifen können.
Die Signifikanz eines Arztbriefes, welcher auch als Befundschreiben, Entlassungsbrief oder Patientenbrief bezeichnet wird, liegt also auf der Hand: Mit Fokus auf den aktuellen Konsultationsgrund gilt es, die wichtigsten Informationen über Patienten übersichtlich und verständlich zusammenzufassen, um den weiterbehandelnden Ärzt:innen die erfolgten Maßnahmen, den Verlauf und das empfohlene weitere Prozedere für die Behandlung der Patienten mitzuteilen.
Wie man jedoch einen Arztbrief schreibt, ist bisher weder als Lernziel im Medizinstudium noch in der ärztlichen Weiterbildung ein fester Bestandteil; ebenso wenig existieren deutsche Leitlinien oder Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Inhalt und Aufbau eines Arztbriefes.
Nicht selten fehlen vor allem jungen Ärzt:innen deshalb bei der erstmaligen Erstellung eines Arztbriefes die grundlegenden Kenntnisse in diesem Bereich. Wie schreibe ich einen Arztbrief? Welche Inhalte dürfen keinesfalls fehlen? Gibt es bestimmte Formalien bzw. Statuten? Und wie formuliere ich die Diagnosen und Therapieempfehlungen bestmöglich? Unser Beitrag soll diese Fragen im Folgenden genauer beleuchten und dient als Hilfestellung für die Erstellung eines Arztbriefes.
Aufbau eines Arztbriefes
Da ein Arztbrief einen gewissen Facharztstandard erfüllen sollte, wird er im Krankenhaus in der Regel zunächst von einem Arzt bzw. einer Ärztin in Weiterbildung erstellt und anschließend von Ober- und/oder Chefärzt:innen korrigiert und validiert; in ambulanten Praxen wird der Brief vom jeweiligen Facharzt bzw. der jeweiligen Fachärztin erstellt. Der Arztbrief gilt außerdem als die Visitenkarte des Krankenhauses oder der Facharztpraxis, in der er erstellt wird und ist somit wichtig für die Außendarstellung der eigenen Praxis, Klinik und Person. Ist der Arztbrief schlüssig, prägnant und enthält alle wichtigsten Informationen, fällt dies automatisch positiv auf das Ansehen des Hauses oder des Arztes zurück.
Doch nun zum konkreten Aufbau eines Arztbriefes und damit zum Wichtigsten gleich vorab: Der Arztbrief sollte in erster Linie kurz und einfach sein, da der Empfänger in der Regel wenig Zeit hat, seitenlange umständliche Ausführungen zu lesen. Deshalb helfen eine klare Strukturierung und die absolute Konzentration auf das Wesentliche, um die relevanten Informationen schnell zu vermitteln.
Neben den persönlichen Angaben zum Patienten (Vor- und Familienname, Geburtsdatum sowie die Wohnadresse) und den jeweiligen Angaben zur Dauer der Behandlung enthält der Arztbrief vor allem eine Liste der festgestellten Diagnosen und Nebendiagnosen, welche mit der passenden ICD-10-Klassifizierung angegeben werden. Außerdem sollten alle durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen, wichtige Befunde, die Epikrise und die Therapieempfehlungen bzw. empfohlene Schritte zur Weiterbehandlung angegeben werden. Aber: Verpflichtend ist die weitere, vom Facharzt bzw. von der Fachärztin angeratene Vorgehensweise nicht, es handelt sich lediglich um Empfehlungen.
Diagnosen
Alle im Behandlungsverlauf erhobenen Diagnosen sollten unter diesem Punkt vollständig und korrekt zusammengefasst bzw. angegeben werden, beginnend mit der Hauptdiagnose. Die weiteren Diagnosen werden nach klinischer Bedeutung gegliedert, um dem Leser das Zurechtfinden zu erleichtern. Wenn bei komplexen und langen Behandlungsverläufen verschiedene Diagnosen gestellt werden, muss im Sinne der Übersichtlichkeit abgewogen werden, welche davon in der Diagnoseliste aufgeführt werden sollen. Wichtig: Nur wenn sich keine Diagnose stellen lässt, können auch die Befunde und Symptome genannt werden – sonst werden diese nicht aufgeführt. Die fehlende Diagnose muss zudem anschließend in der Epikrise näher erläutert und begründet werden.
Eine Auflistung der Diagnosen im Arztbrief könnte u.a. so aussehen:
Diagnosen:
Diabetes mellitus Typ 2 (E11)
Anhaltende Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.4)
Essentielle Hypertonie (I10.9)
Reine Hypertriglyzeridämie (E78.1)
Anamnese
Bei der Anamnese wird in den meisten Fällen die allgemeine Vorgeschichte der Patienten, besonders bei einer Überweisung durch den Hausarzt bzw. die Hausärztin, als bekannt vorausgesetzt und, um Wiederholungen zu umgehen, nicht näher beleuchtet. Eine Standardformulierung im Arztbrief in solchen Fällen kann lauten: „Die Vorgeschichte des Patienten / der Patientin möchten wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen“.
Ist das Wissen über die Vorgeschichte jedoch nicht zweifelsfrei vorauszusetzen, wird bei der Anamnese die Art, die Dauer und der Verlauf der vom Patienten beschriebenen Beschwerden wiedergegeben. Außerdem müssen hier ebenfalls alle Zwischenanamnesen und Veränderungen der Beschwerden bei der Aufnahme und Behandlung des Patienten angegeben werden.
Körperlicher Untersuchungsbefund (je nach Fachgebiet), Eingriffe, Operationen
Körperliche Untersuchungsbefunde, Eingriffe und Operationen werden logischerweise nur dann angegeben, wenn sie tatsächlich in der Praxis oder im Krankenhaus durchgeführt wurden. Bei Fachärzt:innen können solche Untersuchungen beispielsweise spezifische Tests (Lactose-, Seh- und Hörtest etc.) sein, in Krankenhäusern gehören u.a. EKG-, Labor- und Röntgenuntersuchungen zu den häufigen Untersuchungen. Sind keine Untersuchungen oder Eingriffe erfolgt, entfällt dieser Teil im Arztbrief und es wird direkt zum nächsten Abschnitt, der Epikrise, übergegangen.
Epikrise
Unter einer Epikrise wird die abschließende Beurteilung eines Krankheitsverlaufs vonseiten des Arztes bzw. der Ärztin verstanden. Sie fasst die bei der Aufnahme bestehenden Hauptsymptome, die daraus resultierenden Untersuchungen sowie deren Ergebnisse zur Diagnose, Therapie und gegebenenfalls Prognose zusammen. Zudem begründet sie, warum in dem speziellen Fall genau diese Diagnose getroffen und andere Differenzialdiagnosen ausgeschlossen wurden. Ebenfalls wichtig ist eine Stellungnahme, inwieweit die erhobenen Befunde die Beschwerden oder den Grund der Behandlung erklären, ebenso wie die Diskussion eventueller Besonderheiten des Falles.
Doch auch hier heißt es wieder: In der Kürze liegt die Würze und eine Aneinanderreihung von nicht relevanten und unauffälligen Befunden sollte auf jeden Fall vermieden werden. Ebenso kann darauf verzichtet werden, dem Leser übliche und geläufige Standardtherapien zu beschreiben. Die Epikrise ist im Optimalfall eine halbe bis maximal eine Seite lang.
Therapieempfehlungen
Dieser Teil ist für die Empfänger besonders wichtig. Neben den allgemeinen Therapieempfehlungen enthält dieser Teil des Arztbriefes eine vollständige Medikamentenliste (inkl. genauer Angaben zu Dosis, Häufigkeit, Zeitpunkt und ggf. Zeitspanne der empfohlenen Einnahme). Änderungen in der hausärztlichen Medikation müssen, falls noch nicht in der Epikrise geschehen, hier begründet werden. Wichtig ist, dass die Empfehlungen auch als solche formuliert werden und nicht direktiv wirken.
Anhang mit Befunden
Die wesentlichen Informationen zu den Befunden erhält der Leser bereits kurz und prägnant aus den oben genannten Absätzen. Im Anhang befinden sich bei Bedarf zusätzlich dazu die detaillierten Befunde (sämtliche körperliche Untersuchungsbefunde, Laborergebnisse, Befunde von Bildgebungen, Histologien etc.) in einer übersichtlichen Ansicht. Praxen oder Kliniken, die ganz auf die Befunddarstellung verzichten, bieten meist den Versand der Befunde auf Anfrage an.
Wissen kompakt: die wichtigsten Fakten im Überblick
- Funktion des Arztbriefes
- Umfangreiche und detaillierte Darstellung des Behandlungsverlaufs
- Informationsweitergabe an die weiterbehandelnden Ärzt:innen
- Aktualisierung des Kenntnisstandes zwischen den behandelnden Ärzt:innen
- Bei Klinikaufenthalten: Dokumentation und Reflektion des Klinikaufenthaltes
- Grundlage für die Abrechnung nach dem DRG-System
- Inhalt und Struktur des Arztbriefes (in absteigender Reihenfolge):
- Adressdaten des weiterbehandelnden Arztes bzw. der weiterbehandelnden Ärztin
- Anrede (Sehr geehrte Frau Kollegin Dr. med. … bzw. Sehr geehrter Herr Kollege Dr. med. … / Sehr geehrte(r) Dr. …)
- Patientendaten (bei stationärer Behandlung einschl. Aufenthaltszeit)
- Diagnosen
- Ggf. Anamnese (wird meist als bekannt vorausgesetzt)
- Körperlicher Untersuchungsbefund (je nach Fachgebiet), Eingriffe, Operationen
- Epikrise
- Therapieempfehlung
- Befunde (bei Bedarf, im Anhang)
- Schlussformel (Mit freundlichen Grüßen / Mit kollegialen Grüßen)
- Unterschrift
- Umfang
- Faustregel: So viel wie nötig, so wenig wie möglich!
- Kommt auf die Dauer und den Umfang der Behandlung der jeweiligen Patienten an
- Ausdruck/Stil
- keine unnötigen und ausschweifenden Phrasen bzw. Füller
- klare, übersichtliche Struktur
- Vermeidung von Abkürzungen, die nicht gängig oder mehrdeutig sind
- Vermeidung von komplizierten Ausdrücken, langen Schachtelsätzen und unleserlichen Handschriften
- wird in der dritten Person Singular (er, sie, es = der Patient / die Patientin) und der ersten Person Plural (wir = der behandelnde Arzt / die behandelnde Ärztin bzw. die behandelnde Praxis) verfasst
Checkliste vor dem Versand des Arztbriefes
Um vor dem Versand des Briefes noch einmal alle wichtigen Inhalte und formalen Punkte durchzugehen und um sicherzustellen, dass keine Einzelheiten fehlen, kann folgende Checkliste, welche individuell erweiterbar ist, als Muster bzw. Vorlage dienen:
| Kriterium | Frage | Ja / Nein? |
| Form | Sind alle Daten (Adressdaten, Anrede, Patientendaten, Unterzeichner) korrekt und vollständig? | |
| Diagnosen | Sind alle Diagnosen vollständig und präzise mit der Klassifikation nach ICD-10-Klassifizierung versehen? | |
| Ist die Liste der Diagnosen übersichtlich und sinnvoll gegliedert? | ||
| Enthält die Liste ausschließlich Diagnosen und keine Befunde, Verläufe oder Therapieempfehlungen? | ||
| Anamnese | Kann ich die Vorgeschichte des Patienten beim Leser voraussetzen? Wenn nein, habe ich alle aktuellen Beschwerden sowie die Zwischenanamnese vollständig eingebunden? | |
| Untersuchungsbefunde | Habe ich spezielle Untersuchungen oder Tests am Patienten vorgenommen? Wenn ja, sind alle Untersuchungsbefunde vollständig? | |
| Epikrise | Wurden die wegweisenden Befunde, Überlegungen, Entscheidungen und Unklarheiten nachvollziehbar dargestellt? | |
| Wurde die Ursache der Aufnahmebeschwerden genannt und diskutiert? | ||
| Ist auf überflüssige Details und Wiederholungen verzichtet wurden? | ||
| Ist die Epikrise maximal eine halbe bis eine Seite lang? | ||
| Therapieempfehlungen | Wurden alle Therapie- und Medikationsvorschläge vollständig und verständlich aufgeführt? | |
| Wurde dabei auf einen empfehlenden Ton geachtet? | ||
| Sprache / Ausdruck | Ist der Brief in einem verständlichen und gut lesbaren Deutsch formuliert wurden? | |
| Wurde auf überflüssige Wörter, unbekannte Abkürzungen und komplizierte Schachtelsätze verzichtet? | ||
| Sind alle Rechtschreib- und Grammatikfehler korrigiert worden? |
Verbesserungsvorschläge bei sprachlichen Schwierigkeiten
Abbildung: Probleme und Verbesserungsvorschläge bei der Erstellung eines Arztbriefes
(Quelle: Deutsches Ärzteblatt)
Eine praktische Vorlage bzw. ein Muster für das Schreiben eines Arztbriefes sowie konkrete Beispiele für die einzelnen Inhaltspunkte finden Sie des Weiteren unter diesem Link: https://m.thieme.de/viostatics/dokumente/vio-2/final/de/dokumente/klinik/arztbrief.pdf
